Hamilelik

Göbek kordonu bebek için yaşamsal bir önem taşıyor. Çünkü bebeğin anneyle olan tek bağlantısı olma özelliğine sahip. R ahim içi yaşantıda bebeğin göbeği ile plesanta arasındaki bağlantıyı o sağlıyor. Sindirilen besinleri o anneden alıp bebeğe ulaştıran bir besin köprüsü olmanın yanında, fetusun solunum yolu ile oksijen alıp ve karbondioksit atabilmesi ve yine onun sayesinde mümkün oluyor. Yani göbek kordonu bir anlamda dalgıç ile tekne arasındaki bağlantıyı sağlayan hortuma benziyor.
Bebeğin yaşaması sağlıklı bir şekilde dünyaya gelmesinde bu denli yaşamsal bir öneme sahip olan göbek kordonu kimi zaman bazı sorunlara yol açabiliyor. Kordona bağlı olarak gelişebilecek bu sorunlar; kordon dolanması, kordon düğümlenmesi, kordon sarkması, kordon kistleri, kordonun uzun yada kısa olması, kordonunun plesantaya anormal bağlanması olarak özetleniyor… Fakat güzel olan bir şey var…Doğanın koruma mekanizmaları çoğu zaman işi şansa bırakmıyor.Bu nedenle dalgıç ile karşılaştırıldığında bebeği koruyan pek çok faktör var.

Kordon Sarkması

Su kesesi açıldığında kordonun bebekten daha önce dışarı çıkması durumuna kordon sarkması deniyor.. %0.5 oranında karşımıza çıkan kordon sarkması en sık fetal geliş bozukluklarında görülüyor. Makat geliş ve yan geliş, önemli risk faktörleri arasında yer alıyor. Bu anomaliye erken doğumlarda ya da bebeğin çok küçük olduğu durumlarda da daha sık rastlanıyor. Annenin çok doğum yapmış olması, çoğul gebelik, su kesesinin erken açılması, kordonun normalden uzun olması ya da amniyon sıvısının fazlalığı da risk yaratıcı faktörler arasında yer alıyor. Tanı muayene sırasında kordonun elle hissedilmesi ile ya da vajina dışında gözle görülmesi ile konuyor. Kordon sarktığında rahim kasılmaları ile birlikte kordondaki dolaşım bozulabiliyor ve bu bebeğin ölümüne yol açabiliyor. Durum anlaşıldığında bebek canlı ise derhal sezaryenle doğuma gidilmesi gerekiyor.

Kordon Dolanması
Kordonun anne karnındayken veya doğum sırasında bebeğin boynuna veya değişik bölgelerine dolanması ‘kordon dolanması olarak adlandırılıyor.Bu sorun genellikle ‘uzun kordon’ sorunu ile birlikte görülüyor ve göbek kordonu ile ilgili sorunlar arasında ilk sırada yer alıyor.Kordonun boyna dolanması canlı doğumların %25 inde (bunların %21 inda kordon boyna bir kez dolanmış oluyor) görülüyor.Kordonun vücudun diğer organlarına dolanmasına ise % 1-2 civarında rastlanıyor.
Kordon dolanmasının doğuma hiçbir zararı yok.Ayrıca sezaryen müdahelesi de gerekmiyor.Ancak bazı durumlarda; örneğin, bebeğin kalp atışlarında tehlikeli düşüşlere neden olduğunda ya da doğumun gecikmesine yol açtığında sezaryen için bir neden teşkil edebiliyor.
Diğer yandan, kordon iki yada üç kez dolanmışsa bu bebeğin aşağıya inişiyle birlikte klordonun sıkışmasına ya da kan akımının durmasına neden olabiliyor ve bu durum bebeğin hayatını sıkıntıya sokabiliyor. Fakat altını çizmekte yarar var; tüm bu durumlar son derece ender görülüyor. Endişe edilenin aksine göbek kordonunun boynuna dolanması bebek ölümlerine nedenolmuyor. Aksine bebeğin doğmadan ölümüne neden olan durumlar arasında en alt sırada yer alıyor. Bu arada istatistiki bilgilerde “boyuna dokuz kez dolanmış kolona rağmen sağlıklı doğmuş bebek “ olayı bile var.
Kordon dolanması gebeliğin genellikle son üç ayında fark ediliyor. Ancak detaylı bir ultrasonla bazen ilk üç ayda da anlamak mümkün. En çok da doğum eylemi sırasında anlaşılabilen bu sorun; bebek doğum kanalında ilerlerken, doğum ağrılarıyla, kasılmalarla birlikte bebeğin kalp atışlarında azalmaya (ancak bu ağtı ve kasılmalar geçince yeniden düzelir) neden oluyor. Ancak bu durum çoğunlukla bebekte kalıcı bir hasara yol açmıyor.

Kordon Sıkışması

Göbek kordonunun bebeğin kol ve bacakları arasına ya da bebekle plasenta arasında sıkışması ve rahatça hareket edememesi, kordon sıkışması olarak adlandırılıyor. Bu duruma normal durumlarda sık rastlanıyor. Özellikle kordonun kısa olduğu boyuna dolandığı yada üzerinde gerçek düğüm olan olgularda daha sık görülüyor. Amniyon sıvısının az olması ya da bebeğin iri olması da kordon sıkışması açısından risk grubu oluşturuyor.

Normalde bebeğin kalp atım hızı dakikada 120-160 arasında değişiyor. Hızın dakikada 100 atımın altına düştüğü ve birkaç dakika içinde normale dönmediği durumlarda bazı önlemler almak gerekiyor. Anne adayının sol yanına döndürülüp oksijen verilmesi bunlardan biri. Genelde bebekler bu durumdan kolayca kurtuluyor. Ama yine de bebeği riske atmamak işçin sezaryen en uygun doğum yöntemi olarak görülüyor.

VAKUM İLE DOĞUM

Doğum eyleminin ikinci evresinde ,yani rahim ağzının tam açıklığa ulaşmasından sonra,doğumun gerçekleşmesine kadar geçen sürede,anne adayı veya bebeğe ait nedenlerle doğumun normal olarak gerçekleşememesi sonucu vakum uygulanarak müdahaleli doğum yaptırılır.

VAKUM’UN TARİHÇESİ

Bebeğin vakum ile doğurtulması çok eskilere dayanan bir tekniktir.Bu tekniğin temeli,Hipokrattan önceki dönemlerden beri uygulanan ve hala bazı yerlerde kullanılan kupa çekme mantığına dayanır.
Bu mantığın doğumda kullanılması 18.Yüzyılın başlarına rastlar.Etkili kullanımı daha sonraki yıllarda yaygınlaşmıştır.1849 yılında James Young Simpson isimli profesör ilk pratik vakum çanını tanımlamıştır.Simpson aynı zamanda kendi adıyla bilinen Forsepsin de tasarımcısıdır.
Modern vakum çanları, daha sonraki yıllar uygulamaya konmuştur.1950 ‘li yılların sonunda Malmstrein tarafından gerçekleştirilmiştir.Vakum çanları paslanmaz çelikten yapılmaktadır.Günümüzde silikondan yapılmış çanlar ve tek kullanımlık plastik çanlar da imal edilmektedir.
Vakum ,bir hortum ve ucunda mantara benzeyen bir çandan oluşur.Hortumun diğer ucu negatif emme basıncı veren cihaza bağlıdır.Bu çanların çapı genelde 4-6 cm arasında değişmektedir.

VAKUM UYGULAMADA TEMEL NEDENLER ?

Vakum uygulamada anneye ait ve bebeğe bağlı faktörler göz önünde bulundurularak uygulama yapılır.

Anne Adayı ile İlgili Nedenler;

Bebeğin doğum kanalındaki ilerlemesini sağlayan ve doğumun sağlıklı şekilde sonuçlanmasındaki en önemli faktör anne adayının düzenli ve etkili ıkınmasıdır.Ikınma bebek başının makat bölgesine yaptığı bası sonucu kendiliğinden oluşan bir his,dürtüdür.Aynı zamanda karın içi basıncını da artırmaktadır.
Anne adaylarında kalp hastalıkları veya nörolojik hastalıklar mevcutsa basınç artışı risk teşkil edebileceğinden vakum planlanır ve uygulanır.
Anne adayının ıkınmasının yetersiz olması vakum uygulaması için en önemli nedendir.Anne artık doğum eyleminde yorulmuş ve bitkin haldedir.Ikınacak gücü kalmamıştır.Ağrısız doğumlarda da bazen aynı şekilde vakum uygulanması gerekir.
Doğumun ikinci evresinde tam açıklık olduğu halde doğum eylemi ,2 saati aşan bir süre içinde gerçekleşemiyorsa vakum uygulanır.

Eski Sezaryenli gebelere normal doğum yaptırılması hallerinde, bebeğin başı doğarken annenin ıkınmasını önlemek ve daha önceki ameliyata bağlı bir dikiş yeri yırtığına meydan vermemek için planlı bir şekilde vakum uygulanır.

Bebekle İlgili Nedenler;

Bebeğin kalp atımlarının zayıflaması ve bozulması
Bebeğin oksijensiz kalması ve mekonyum (bebeğin kakası) gelmesi,
Bebeğin sıkıntıya girmesi hallerinde vakum uygulanır.Bu arada kardiotokografi veya ÇKS borusu ile kalp atımları ve kasılmalarla ilişkisi yakın takip edilir.Gerekli müdahale anında uygulanır.

Hangi Koşullarda Vakum Uygulanır?

Servikal açıklığın bir başka şekliyle rahim ağzının tam açıklıkta olması,
Amnios kesesinin (su kesesi)açılmış olması,
Bebek baş gelişi olmalı,
Bebek 36 haftadan büyük olmalı,
Bebeğin başının doğum kanalının kritik noktalarını geçmiş olması ve rahim kanalına yerleşmiş olması,
Baş-pelvis uygunsuzluğunun olmaması gerekir.

Hangi Hallerde Vakum Uygulanmaz?

Bebeğin önde gelen kısmı baş değilse ,
Cerrahın bu konuda deneyimi yoksa,
Bebeğin kafası yüksekteyse,
Pelvik darlıktan şüpheleniliyorsa ,
Prematüre bebeklerde ,
Bebekte kanama bozukluğuna neden olabilecek bir hastalık varsa,
Forseps takılmış ve başarısızlıkla sonuçlanmışsa,

Bütün bu konular dikkate alınarak vakum uygulamasına geçilir.Vakum takıldıktan sonra uygulanan 3 denemeden sonuç alınamaz ve bebek doğurtulamazsa vakum başarısız kabul edilir.
Vakum uygulanışı,kendine özel tekniği ile ve ameliyathane şartlarının hazır olması koşuluyla uygulanır.Çünkü başarılı olunamazsa hemen acilen riskli bir sezaryen ameliyatına gerek duyulabilir.

Vakum Uygulamasının Riskleri Nelerdir? Ne gibi Sorunlar Görülür ?

Vakum uygulamasında ölüm ya da kalıcı hasar ile sonuçlanan komplikasyonların görülme sıklığı son derece düşüktür.Bunlar arasında en önemlisi ; Kafa içi kanamalar görülmesidir. Ancak kafa içi kanamalar,vakum uygulanmayan ve kendiliğinden doğan bebeklerde de görülmektedir.Ancak sıklığı daha düşüktür.Böyle durumlarda bebeğin Yoğun Bakım şartlarında izlenmesi gerekir.Kafa içi kanama prematüre bebeklerde daha çok görülür.
Bebeğin kafa derisinde,uygulanan negatif basınca bağlı olarak ödem ve şişlik görülür.Bu durum birkaç gün içinde kendiliğinden geçer.
Kafa derisi altına kanama ve bazen de kafa derisinde sıyrılma görülebilir.Bunlar da önemli bir sorun yaratmadan kendiliğinden iyileşir.
Annede vakum uygulamasına bağlı olarak, doğum kanalında ve rahim ağzında yırtıklar ve hematom görülebilir.Uygun şekilde onarılırsa ciddi bir sorun bırakmaz.

Bebeğin normal fonksiyonları, büyüme ve gelişimi ve rahat hareket etmesini sağlamak için amniyon sıvısı gereklidir. Bu sıvı, amniyon ve koryon adı verilen zarlarla çevrilidir ve gebelikte oldukça önemli işlevleri olan dinamik bir sıvıdır.
Amniyon sıvısı; bebeğin dış travmalardan korunmasını, kolay hareket etmesini, solunum sisteminin gelişimini, sabit ısıda tutulmasını sağlar. Özellikle de amniyotik membranlar, vagina ve serviksten yukarıya geçebilecek mikroorganizmalardan bebeği korurlar.

Erken membran rüptürü (EMR); amniyon kesesinin doğum henüz başlamadan yırtılması ve suların gelmeye başlamasıdır. Amniyon kesesinin yırtılmasının ardından bebekle dış dünya arasındaki mikrop geçişini engelleyici filtre mekanizması artık ortadan kalkmış olur. 37. gebelik haftasından önce amniyotik membran yırtılmış ile prematüre EMR denir. Erken membran rüptürü, erken doğumun en önde gelen nedenlerindendir.

Tüm gebeliklerin yaklaşık %10′unda görülmektedir. Anne adayları aniden vaginadan boşalan bir sıvıdan bahsederler. Ancak bu sıvı boşalması her zaman çok belirgin olmayabilir ve aralıklı olarak az miktarda gelebilir.

Nedenleri çeşitlidir; en çok enfeksiyonlar sorumlu tutulmaktadır. Özellikle idrar yolu enfeksiyonları ve vaginal enfeksiyonlardan şüphelenilmektedir.

Enfeksiyonların dışında servikal yetmezlik (rahim ağzı yetmezliği), çoğul gebelik , polihidramniyos, annenin yetersiz beslendiği durumlarda, sigara kullanımında da EMR görülebilmektedir.

Tanı; şüphelenmekle başlar. Anne adayının su gelmesi ile ilgili şüphesi olduğunda, ultrason ve muayene uygulanır. Serviksi (rahim ağzı) görmek için yapılan spekulum muayenesinde amniyotik sıvının geldiği görülebilir. Şüpheli durumlarda, turnusol kağıdı ile gelen sıvının pH ölçümü yapılarak amniyon sıvısı mı, yoksa servikal mukus mu ayırt edilebilir. Yine yapılan ultrason ile bebeğin çevresini saran amniyon sıvısı miktarı araştırılır.

EMR tanısı konduktan sonra gebelik haftası, genel fizik muayene bulguları, kan analizleri ve bebeğin genel durumu değerlendirilerek tedavi planlanır. EMR’de en önemli komplikasyon erken doğumdur. Genellikle suların gelmesinden itibaren 24 saat içinde doğum olayı başlar.

Rahim içi enfeksiyon (koryoamniyonit), hem anne hem de fetusta ciddi problemler yaratabilen bir başka komplikasyondur. Kesenin açılmasından sonra geçen süre arttıkça enfeksiyon riski de artmaktadır. Yaklaşık olarak tüm EMR’ li hastaların %9-15′ inde koryoamniyonit gelişmektedir. Bu durum, yüksek ateş, bebek hareketlerinde azalma, karın duvarı üzerinde hassasiyet, kötü kokulu vajinal sıvı akışı, kan analizinde beyaz hücrelerde yükselme gibi bulgularla tanınır. Koryoamniyonit saptandığında, uygun doz ve spektrumda ciddi antibiyotik tedavisine başlanarak, gebelik en kısa sürede sonlandırılır.

EMR’de tedavi yöntemi; beklemek veya gebeliğin hemen sonlandırılması seçeneklerinden biridir. EMR’ li gebeliğin izlem şekli, hastadan hastaya değişir. EMR’nin ortaya çıktığı gebelik haftası, EMR’nin ne kadar süredir var olduğu, bebeğin biyofizik durumu , annenin genel fizik muayene bulguları, özellikle enfeksiyon kriterlerinin var olup olmadığı araştırılarak yönteme karar verilir.

Eğer gebelik miyada yakın bir haftada ise ve bebeğin akciğer olgunluğu açısından risk düşünülmüyorsa doğum için fazla beklenmemesi daha uygun olur. Suni sancı (Oksitosin) verilerek doğum hızlandırılabilir. Sezaryen gerekiyorsa da antibiyotik baskısı altında gebelik sonlandırılır. Eğer bebek 28. gebelik haftasından büyük ve 34. gebelik haftaları arasında ise; koşullar anne bebek sağlığını riske atmıyorsa, antibiyotik tedavisi ile birlikte, bebeğin gelişimi için zaman kazanılmaya çalışılır. Bazen amniyon içerisindeki yırtık çok küçük olabilir ve gözlem-bekleme sırasında vücut kendini onararak kapanabilir.

Gebelik 26. haftadan küçük ise beklemek ya da gebeliği hemen sonlandırma kararı vermek oldukça güçtür. Çünkü bebeğin olgunlaşması için oldukça uzun bir süre gerekmektedir. Dolayısıyla enfeksiyon riski belirgin olarak artmıştır. Ayrıca uzun süren oligohidramniyos, bebeğin akciğer gelişimi üzerinde olumsuz etki gösterecektir. Bu nedenle bu gibi durumlarda aileyle birlikte karar verilerek gebeliğin sonlandırılması öncelikli olarak düşünülebilir

Doğumun farklı evrelerinde ne adayları bazı pozisyonları ve hareketleri diğerlerine göre daha rahat bulurlar. 1900’lerin başından beri doğum, tıbbi personel, intravenöz
yol, epidural ve diğer tıbbi bakım çeşitleri nedeniyle evden hastaneye geçmiştir. Bu annenin hareket özgürlüğünün kısıtlanmasına neden olmuştur.

Anne pozisyon değiştirdikçe, bebeğin baş pozisyonu, uterus kasılmaları ve pelvis arasındaki ilişkiyi yer çekimi etkisiyle değiştirir. Travay sırasında hareket ve pozisyonlar pozisyon bozukluğu olan bebeğin veya dilatasyon ve inişin yavaş ilerlediği travayın düzeltilmesinde tavsiye edilebilir. Pek çok çalışmada yürümenin ve oturmanın travay hızını arttırdığı ileri sürülmüştür. Örnek pozisyonlar:1-Baş yukarı, 2-Çömelme, 3-Yan, 4-Sırtüstü, 5-Eller ve dizler üzerinde. Son dönemlerde doğum topları travay sırasında rahatlatmak için kullanılmaktadır. Anne ağrıyı hafifletmek ve doğumu hızlandırmak için oturabilir, sallanabilir, yaylanabilir ve şişirilebilir top üzerinde gerinebilir.

Sınırlamalar: Hiçbir çalışmada herhangi bir pozisyonun bebeğe veya anneye zararlı olduğu rapor edilmemiştir. Annenin kendisini rahat hissettiği pozisyonu alması teşvik edilmeli ve istediğinde baş yukarı pozisyonda devam etmelidir. Doğum topları, düşmeleri önlemek için deneyimli bakım personeli eşliğinde olmadan kullanılmamalıdır.

Hipnoterapiyle doğum, 19. yüzyılda korkuyu bırakma ve rahatlama tekniklerini kullanarak ilk defa ortaya çıkmıştır. Kadınlar korkularını bırakmaya, gevşek, yumuşak, bez bebek gibi rahat olmaya çalışırlar…daha sonra vücut kısıtlama rahatsızlığa neden olmadan doğum sırasında gerekenleri yapar.

Teknik

Hipnoterapiyle doğum kursları 30. haftadan başlayarak 4-5 hafta süreyle her hafta 2 saat yapılır. Hipnoterapist genellikle doğumda anneye eşlik etmez. Bu metod, kendi kendine hipnoz ve hipnoz sonrası telkin yoluyla ağrının algılanmasını değiştirmeye çalışır. Örnek olarak insanın kendisinin güvenli bir yerde olduğunu hayal etmesi, genellikle ağrıyı şuurlu hafızadan ayrı bir şey olarak sembolize eder ve böylece daha az ağrı hatırlamaya çalışır. Hipnoterapinin bazı hedefleri:

· Ağrı kesicilere ihtiyacı azaltmak

· Doğumu hayatın en huzurlu kutlaması haline getirmek

· Doğumda daha az yorulmak

· Anneyi, bebeği ve doğum ekibini bir araya getirmek

· Lamaze metodundan daha az hiperventilasyona neden olur

Bu metod doğum sürecini, konvansiyonel doğum teminolojisi yerine daha az bilimsel tanımlamalar koyarak, daha az bilimsel hale getirir.

Örnekler

· Doğum koçuna doğum yoldaşı denir

· Bebeğin yakalanmasına bebeğin alınması denir

· Uterus kasılmalarına uterus dalgalanması denir

Kısıtlamalar

Hipnoterapinin doğmamış bebeğe veya anneye görülmüş bir riski yoktur. Bazı dezavantajları şöyledir:

· Rasgele bir çalışmada travay süresinin hipnoz grubunda daha uzun olduğu görülmüştür.

· Standart medikal ağrı kontrol metodlarına göre hipnoz hazırlık süresinin uzun olması nedeniyle pek çok obstetrisyenin gözünde popularitesi düşük

· Doğum ağrısına dayanmak için gerekli olan hipnoz seviyesi, doğum hafızasını öğretebilir.