Hamilelik

Aslında kişinin genetik özelliğine göre belirlenmiş,100 den fazla kan grubu tanımlanmıştır. Ancak herkeste tespit edilen, evrensel olarak kabul görmüş ,başlıca kan grupları ABO sistemiyle adlandırılandır.

Her bir birey asıl (major) olan A,B, AB ve 0 gruplarından birine sahiptir. Kan grupları,kırmızı kan hücrelerinin üzerinde bulunan antijenlere göre belirlenip adlandırılır. Antijenler, savunma sistemini harekete geçiren proteinlerdir. A grubu sadece A antijenlerine,B grubu sadece B antijenlerine,AB grubu ise her iki (A ve B ) antijene sahiptir.”O” grubunda ise ne A ne de B antijeni bulunmaktadır.

Kan gruplarını daha da özelleştiren diğer antijenler de vardır.Bunlardan en belirleyici olanı Rh faktörüdür. Doğum öncesi takipte annenin kan grubunun bilinmesi zorunludur. Öyleki elinde yazılı bir belge ile kan grubunu doğru olarak ifade edememe ihtimali olan her anne adayından, kan grubunun tekrar tespiti istenmelidir.

Eğer kanınızda Rh antijeni yoksa Rh negatif (-) , Rh antijeni varsa Rh pozitif (+) olarak tanımlanırsınız.İnsanların % 85′inden fazlası Rh pozitifdir. Özellikle annenin Rh (-) (Rh antijeni taşımayan) babanın Rh (+) (Rh antijeni taşıyan) olduğu durumlarda bir kan uyuşmazlığından söz edilir.

Anne Rh (-) , baba Rh (+) olduğunda doğacak bebek, Mendel Kanunlarına göre, babanın genetik yapısına bağlı olarak (heterozigot veya homozigot) %50 veya %100 Rh (+) olacaktır. Babanın kan grubunu belirleyen genlerin nasıl düzenlendiği günlük araştırmalarda belirlenemediğinden, annenin Rh(-),babanın Rh(+) olduğu her durumda ( çocuk kan grubu başka bir nedenle belirlenmediği takdirde) genel olarak bilinen, klasik “kan uyuşmazlığı” veya “Rh uyuşmazlığı” olduğu kabul edilir.

Bebek gerçekten Rh(+) iken çok az miktarlarda kan bile (0.1 ml ) annenin kanına karışırsa(bu genellikle doğum sırasındaki yırtık ve eşin ayrılması sırasında olur) annenin bağışıklık sistemi kendi kırmızı kan hücrelerinden farklı olan çocuk kırmızı kan hücrelerine karşı antikor denilen maddeler oluşturur.

Klasik kan uyuşmazlığında annenin oluşturduğu antikorlar ikinci gebelikte, bebek dolaşımına çocuk eşinden (plasenta) geçerek kan hücrelerini öldürmeye başlar. Geçen antikor miktarı ile doğru orantılı olarak , bebeğin anne karnında , kansızlığa bağlı kalp yetmezliği ve buna bağlı ölümüne kadar giden bir hastalık tablosu görülebilir.Annenin bağışıklık sistemi bir kez uyarıldıktan sonra geri dönülmez bir şekilde bu yabancı kırmızı kan hücrelerine karşı antikor ürettiğinden bu uyarının hiç oluşmaması en önemli korunma prensibidir.

Bu uyarılma işlemi ilk doğumda %1 oranında mümkündür. Ancak her uyarı doğumla olmak zorunda değildir.Yanlış kan nakli , kan ile bulaşmış cerrahi aletler ile girişim veya enjeksiyonlara bağlı olarak da kan uyuşmazlığı gelişebilir.

Bu yüzden Rh (-) olan her anne, gebeliğin hemen başında anti-Rh antikorlar açısından araştırılmalıdır(İndirekt Coombs Testi).Bu tür bir hastalıktan kurtulmanın temel kuralı korunma olduğundan aşağıdaki kurallara uyulmalıdır:

- Gebeliğin başında eşlerin kan grupları tespit edilmelidir.

- Eğer Rh uyuşmazlığı varsa indirekt coombs testi uygun aralıklarla tekrarlanmalıdır.

- İlk gebelikte 28.haftada erken korunma iğnesi (Rh hiper immün globulin)yapılabilir.

- Doğumdan sonra bebek kangrubu Rh pozitif bulunursa ; sonraki bebekleri korumak için antikor üretimini engelleyecek Rh hiperimmunglobin enjeksiyonu 72 saat içinde yaptırılır.

- Eğer anne duyarlı hale gelmişse bebek risk altındadır.Gebelik ilerledikçe ; kandaki antikor düzeyleri kontrol edilir.Eğer yüksek düzeylere çıkarsa ,özel testlerle bebeğin sağlığı mutlaka bir perinatoloji kliniğinde takip edilmeli ve uygun tedavi yapılmalıdır.

- Düşüklerde gebelil 3 aydan büyükse immunglobulin uygulaması tam doz yapılmalıdır. İlk 3 ay içinde 6-8 haftadan sonra ceninde kırmızı kan hücreleri oluşmaya başladığından düşük doz hiperimmünglobulin (koruyucu iğne) yapılması uygun olur.

- Tıbbi nedenlerle veya isteğe bağlı kürtajlarda Rh hiperimmunglobulin müdahaleden önce uygulanmalı,operasyon mümkünse vakum ile yapılmalıdır.

En uygun yaşlar 20 ile 30 arasıdır. Doğum aralıklarının en az 2 yıl olmasını
sağlayarak hem kendinizi hem de bebeğin sağlığını daha iyi koruyabilirsiniz. 35 yaş üzerindeki annelerde problemli gebelik riski yüksektir, ancak sağlıklı ve kendine dikkat eden annelerde bu risk azalır. 18 yaşından küçük kadınlarda ise ölü doğum ve düşük kilolu bebek doğurma riski yüksektir.

Fertilite (doğurganlık) her kadın için farklıdır. Eğer anneniz erken bir yaşta menopoza girip doğurganlığını kaybettiyse,bunun sizin içinde böyle olması muhtemeldir.Hatta ailede ki diğer kadınlarda da benzer durumlar söz konusudur.Tıpta bilinen bir gerçek erken menopozun kalıtsal olduğu ve kız ile annenin bu konuda aynı kaderi paylaştığıdır.
Ayrıca doğurganlık yaşla birlikte azalmaktadır.20 yaşında doğum kontrol yöntemi kullanmayan, düzenli ilişkiye giren ve bir çocuk isteyenlerin %20’si başarıya ulaşıyor. Bu oran 30 yaşında %15’e ve 35 yaşında %10’a iniyor. 40 yaşında ise bu oran %5.

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) çoğunlukta çocuk doğurma yaşındaki kadınları tutan bir kollagen hastalığıdır. Hastalık klinik düzeyde tanınmasa bile ilk tanı gebelikte konabilir. Son yıllarda 5 yıllık yaşam şanSI %90ın üzerine çıkmıştır. Multi organ tutulumu olan otoimun bir hastalık olup, 20-30 yaşları arasındaki bayanları etkiler (8: 1) ve siyahlar arasında insidans daha yüksektir.
Lockshin ve ark. gebe SLElularda; gebe olmayanlara oranla remisyon ve alevlenme açısından önemli bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Postpartum dönem; gebelikteki yüksek steroid düzeylerinin ortadan kalkması nedeniyle alevlenmeler için çok uygundur. Bu hastalarda tekrarlayan düşükler: IUGG lntrauterin alum ve preeklampsi-ek- lampsi sık görülür. Bu gebelik komplikasyonlarından LAF = Lupus antikkoagülan aktör ve ACA= antikordiolipin antikor sorumludur.

OLGU
K.Y., 34 yaşında, Gravida 4. Parite 1; on beş yıl önce NSD, Abortus 2, 16 yıllık evli; 1987 yılında yüzünde kelebek tarzında rush çıkan hasta E. Ü. T.F. de SLE tanısını almış, bunun üzerine hasta SLE tedavisi görmekte 1992 yılında yapılan böbrek biobsisinde AKTİF BOBREK TUTULUŞU saptandı. Hastaya Utralan 60 mg/gün verildi. Endoxan tbl. 5 mg 3xl tbl ve Rezokin lxl tbl şeklinde düzenlendi. Romatoloji polikliniğine kontrole çağrıldı. Hasta polikliniğimize SLE+ 18 Hft groses + Hipertansiyon şikayeti ile başvurdu. İleri tetkik ve tedavi için yatırıldı. T .A. 160/100 mm Hg Üre 72.8 mg/dl; Kreatinin 0.97 mg/dl; yüzünde kelebek tarzında rush, Sedim. 100 mm/h; KRFT hafif normalin üstünde; Dahiliye konsültasyonu sonucunda; Tuzsuz Diyet, Ultralan 10 mg tbl. lx1.; Baycaron tbl 1xl tbl. düzenlendi, alfametildopada eklendi. ANA 1:20 olumlu, CRP: 0.5 idi. Ayrıca antifosfolipid antikorları pozitif bulundu. Hastaya immun supresif olarak prednison, antihipertansif olarak alfamedildopa başlandı, ayrıca destekleyici tedavi verildi. Bu tedaviye karşın kan basıncının tam olarak kontrol altına alınmaması; böbrek fonksiyonlarında azalma nedeniyle gebeliğin son verilmesi kararlaştırıldı.

TARTIŞMA
SLE, multiorgan tutulumu alan otoimmun bir hastalıktır. Gebelik başlangıcından 6 ay önce tam remisyon girmişlerde hastalık alevlenmesi olmazsa gebelik başarılı bir şekilde sonlandırılabilir. Ama çoğu kez bu durum mümkün değildir. İlk tanısı gebeliğin başında konulan hastalarda bile geç dönemlerde hipertansiyon ve renal fonksiyonel bozukluk görülebilir, hastalarda saptanan LE-antikoagulam plasental bariyeri geçerek intrauterin ölümlere yol açabilir. Klinik olarak artrit ve artraljiler, deri bulguları, nefrit, ateş, santral sinir sistemi bulgular, Reynaud fenomeni, plörezi, perikardit, hemolotik anemi, lökopeni, trombositopeni gözlenir. Tanı yukarıda sayılan belirtilen dört veya daha fazlası ve pozitif antinukleer antikorların
varlığı ile konur.
SLE hastaların fertilite oranları normaldir, fakat kortikosteroid tedavisi ile amenore ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Remisyonda alan hastaların gebelikleri normaldir, fakat hastalıkların aktivitesi artarsa veya yeni tam konulmuş ise, prematür doğum riskinde artış vardır. Postpartum dönemde hastalığın alevlenme olasılığının artması; BU HASTALARIN GEBELİK VE POSTPARTUM DÖNEMDE ÇOK YAKIN TAKİPTE OLMALARINI GEREKTİRİR.
SLE hastalarda en sık karşılaşılan sorun recurrent abortlardır. Bu düşüklerden antifosfolipid antikorları sorumlu tutulmaktadır. Bu otoantikorlardan antikardiolipin antikorları ELİSA tekniğiyle, LAF ise APTZde uzama ile saptanmaktadır. Anti- fosfolipid antikorları saptanan hastalarda düşükleri önlemek amacıyla düşükdoz aspirin veya heparin ile atikoagülasyon, prednizolon ile immunsupresyon ve intravenöz gammaglobulin tedavileri denenmektedir. Bu tedaviye karşın, gebelerde preeklampsi sık görülmekte ve gerek gebeliğin gerekse post-partum dönemin çok yakından izlenmesi gerekmektedir.
SLEli gebelerin çocuklarında yüksek oranda konjenital kalp hastalığı görülmektedir. SLEde %25-30 oranında görülen anti- Rho (SS-A) antikorlu gebelerin çocuklarında izole konjenital komplet kalp bloğu olduğu saptanmıştır.
Gebelikte yaklaşım dikkatli bir hikaye, fizik muayene ve kardiyak veya rena tutulum göstermek için gerekli olan laboratuvar değerlendirmeyi içerir. Hastaya duygusal açıdan stabil bir hayat tarzı ve istirahat önerilir. Önceden verilen anti-inflamatuar ilaçlara devam edilmeli; gebelik boyunca bu ilaçlar azaltılmamalıdır. Gebelik boyunca renal fonksiyon ardarda değerlendirilmelidir. Ayrıca fetal büyüme de sıklıkla takip edilmelidir. Antenatal testler genellikle 32. haftada başlar.

Sonuç olarak: SLE; roproduktif performansı ciddi bir şekilde etkilemekte ve çoğu kez yineleyen gebelik kayıplarına yol açmaktadır. Bu bakımdan rutin habitüel abortus incelemeleri sırasında APTZ ve ELISA-ACA testleri de yapılarak bu olasılık taranmalıdır. Postpartum dönem alevlenme açısından dikkatli olunmalıdır.

SLE’de Klinik Symptomlar (DUBOIS 1976)
Arthralji %92
Ateş %84
Deri belirtileri %72
Lenfadenopati %59
Anoreksi, bulantı, kusma, diyare %53
Eklem ağrıları %49
Myalji %48
Pleuritis %45
Henikarditis %32
Akciğer değişiklikleri %30
Pleurada su toplanması %30
SSS değişiklikleri %26
Hepatomegali %23
Kalp’de ses %20
Abdominal ağrı %19
Reynaud fenomeni %18
Splenomegali %9

SLE’de Labor Bulguları
Sedimentasyon kuvvetli %84
Anemi %72
Lökopeni %61
Trombositopani %15
Antinukleer AK’nin pozitifleşmesi
Özellikle Anti DNA Ak %99
Pozitiy LE hücre testi %80
Globulin yükselmesi %77
Komplement C3-C4 %75
Dolaşan immun komplex %70
Rheumafaktor gösterilmesi %20
Yanlış pozitif Lues %15

Amerikan Romatizma Birliği (ARA)’ne Göre SLE Teşhisi
- Yüzde kelebek tarzında eritem
- Discoid Lupus
- Fonosensibilite
- Oral-nazofarengeal mukoza yaraları
- İki ve daha fazla eklemde arthritis
- Böbrek değişikleri (inatçı proteinüri veya idrar sedimentinde silindir)
- Nörolojik değişiklikler (hemalitik anemi, leukopeni, Iymhopeni veya trombositopeni)
- İmmunolojik değişiklikler (LE-Hücresi veya Anti DNA-Ak veya yanlış-pozitif sifiliz testi)
- Antinukleer faktörler

SLE+ Hamilelik
Komplikasyon Sıklık
Sterilite 20
Habituel Abort 30
IUGG 65
Erken Doğum 50-60
Ölü Doğum 6-14

Akut SLE’den Semtomlar
Artritis
Nefritis
Deri belirtileri
Endo-Myo-Perikarditis
Polyserositis-Pleuritis
Ateş
Karaciğer-Dalak katılımı

LUPUS ERYTHEMATODES’DE OBSTETRİK DAVRANIŞ
- 2 Haftada bir obstetrisyen ve Rheumatoloğu ziyaret
- Son trimesterde haftalık ziyaret
- 20. Hamilelik haftasından sonra USG
- Son trimestirde haftalık CTG-Kontrolü
- Her trimesterde Hemogram, Urin kultur, Kreatinin klearansı; total protein
24 saatlik idrarda
- İlk trimesterde
anti – fosfolipid-Antikor
anti – Rho (Anti-SSA)
anti – LA (Anti-SSB) yapılması

Hamilelik için verilen karar anneliğin ilk adımıdır”

Bazı gebelikler oldukça iyi şekilde planlanmış ve başından sonuna kadar iyi bir şekilde kontrollü olarak bir hekim tarafından izlenme şansına sahipken; maalesef pek çoğunda bu mümkün olmamaktadır.

Anne adayının gebelik öncesi bilinçli olması ve isteyerek gebeliğe karar verilmiş olması gebelikte ortaya çıkabilecek pek çok rahatsızlığı önleyecektir.
Bazen ise tamamen beklenmeyen (tesadüfi oluşan) bir gebelik sonrası özellikle gebeliğin ilk üç ayı zorlu bir adaptasyon problemiyle geçebilir. Ancak gebeliği psikolojik olarak kabullendikten sonra bir rahatlama hissedilir ve sorunların pek çoğu hallolmuş olur. Burada yapılan en sık hata ise acele karar verip gebeliğin kürtajla sonlandırılmasıdır.
Eğer bir hamilelik düşünüyorsanız;
Hekiminize gebe kalmadan önce gidip muayene olmanızda fayda var. Muayene sonrası genital bölgenizle ilgili pek çok problem giderilecektir. Çünkü, pek çok tedavi yöntemi ve ilaç gebeliğinizde bebeğiniz üzerinde olumsuz etkilerinden dolayı gebelik süresince uygulanamaz.
Hamilelik öncesi bazı tahlilleri yaptırmanız hamile iken izlemlerinizde oldukça kolaylıklar sağlayacaktır.
Bu testler:
Kan grubu
Pelvik ultrasonografi
Tam idrar tahlili
Tam kan sayımı
Rutin biyokimya (Açlık kan şekeri, üre, kreatinin, SGOT, SGPT),
Kanama profili (Kanama ve pıhtılaşma zamanları, APTT, PTT, fibrinojen)
TORCH testleri (Toxoplasma, Kızamıkçık, Sitomegalovirüs, Herpes)
(gerekirse) serum B12 ve folik asit düzeyleri olarak özetlenebilir.
Ancak önceki gebeliklerinizde bir takım problemler ortaya çıkmışsa veya anne-baba adaylarının önceden sistemik bir rahatsızlıkları varsa daha özel testler de hekiminiz tarafından istenebilir. Bu durumda gebeliğiniz “riskli gebelikler” grubuna girecektir.
Hamilelik öncesi diş problemleriniz varsa bunları önceden halletmenizde fayda vardır. Çünkü gebeliğinizle birlikte bu problemleriniz artabilir.
Hamilelik öncesi hemoroid, anal fissür gibi makadla ilgili problemleriniz varsa bunların önceden giderilmesi gebeliğiniz süresince size rahatlık sağlayacaktır.
Hamile kalmadan yaklaşık 3 ay önce başlayıp gebeliğin en az ilk 4 ayı boyunca kullanılan folik asit hapları ” nöral tüp defektleri” adı altındaki bir grup rahatsızlıktan bebeğinizi koruyacaktır. Bu yüzden gebelik öncesi folik asit içeren hapları kullanmanızda fayda var. Kullanım şekli ve dozları konusunda hekiminize danışınız.
Hamile kalmadan önce psikolojik durumunuzun da iyi olmasına dikkat ediniz.
Gebelik yalnızca bir rahim ve içinde büyüyen bir bebekten ibaret değildir. Vücudunuzdaki tüm sistemler ile birlikte sizin ruhsal durumunuzu da etkileyecek olan bir süreçtir. Gebelikte salgılanan hormonlar sizi daha alıngan, gergin ve sıkıntı hale getirebilir. Onun için gebeliğe hazır olmanız ve kendinizi psikolojik açıdan yeterli hissetmeniz son derecede önemlidir.
En az bir yıl süresince düzenli ilişkiye rağmen gebe kalamıyorsanız hekiminize başvurun. İnfertilite (kısırlık) probleminiz olabilir. “Hekiminizi seçerken ilk koşulunuz ona güvenmektir”.

Gebelik izlemleriniz için en ideali, güvenebildiğiniz ve konusunda tecrübeli tek bir hekiminizin olmasıdır. Çok sayıda hekim değiştirmek üzerinizde olumsuz bir etki yaratacaktır.

Hekiminizi seçerken bilgisine güvenmeniz ve tecrübeli şekilde doğumunuzu yaptıracağına inandığınız birisinin olmasına dikkat ediniz.
Gebeliğinizi başından sonuna kadar izleyen bir hekimle aranızda zaman içinde bir güven bağı oluşacaktır, bu şekilde özellikle son aylarınızdaki doğumunuzla ilgili endişelerinizi azaltacaktır.
Doktorunuzu seçerken onun tıptaki son yenilikleri takip edip etmediği, sorularınıza tatminkar ve yeterli cevaplar sunup sunmadığı, size yeterli zaman ayırıp ayırmadığı, istediğiniz anda ona rahat bir şekilde ulaşıp ulaşamamanız, iş yerinin hijyenik ve teknolojik olarak yeterli donanıma sahip olup olmadığı gibi soruları içinizden değerlendirin.